МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Рейтинг:  0 / 5

Звезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Делекторская В.В., Павловская А.И.
(отдел патологической анатомии опухолей человека
РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) образуют редкую и гетерогенную группу. В литературе продолжаются дебаты о клинико-морфологических характеристиках и особенностях биологического поведения этих новообразований. Интерес специалистов к данной проблеме обусловливается и значительным увеличением (5-кратным в течение 30 лет) частоты НЭО (Yao J.C. et al. // J. Clin. Oncol. – 2008. – 26: 3063-3072).

К основным типам НЭО следует отнести эпителиальные новообразования, которые происходят из клеток диффузной эндокринной системы органов дыхания и пищеварения, способных продуцировать пептидные гормоны и биологически активные амины. Нейроэндокринные опухоли являются производными различных эмбриональных отделов первичной кишки – верхнего (foregut), из которого дифференцируются бронхи, легкие, желудок, проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа; среднего (midgut), предшественника дистального отдела двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишки, а также аппендикса; нижнего (hindgut), из которого развиваются дистальные отделы толстой кишки и прямая кишка.

Бронхопульмональные НЭО составляют до 3% всех злокачественных новообразований этой локализации и порядка 25% всех нейроэндокринных опухолей. Большая часть НЭО представлена опухолями органов желудочно-кишечного тракта включая поджелудочную железу. Эти новообразования составляют до 2% всех злокачественных новообразований пищеварительной системы и более 60% всех НЭО. Наиболее частыми локализациями в этой группе являются подвздошная кишка (17,1%), прямая кишка (16,3%), желудок (5,4%) и аппендикс (4,7%).

Встречаются также нейроэндокринные опухоли редких локализаций (производных эмбрионального нервного гребешка, нейроэктодермы и эндодермы), частота которых составляет порядка 15% всех НЭО. Потому НЭО, могут выявляться в эндокринных (феохромоцитома и параганглиома, медуллярный рак щитовидной железы, опухоли паращитовидных желез и передней доли гипофиза) и других органах (вилочковая, молочная, предстательная железы, почки, яичники, кожа).

Согласно современным представлениям, все НЭО обладают злокачественным потенциалом, но различные типы опухолей могут значительно отличаться по биологическим особенностям.

Морфологическая диагностика НЭО в РОНЦ основывается на классификации Всемирной Организации Здравоохранения, а также – на критериях оценки прогноза НЭО. Кроме того, учитываются предложения Европейского общества по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS, European NeuroEndocrine Tumor Society), которое разработало дополнительную систему классификации TNM и определения злокачественности НЭО желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы (ENETS; 2006, 2007).

ВОЗ предложена единая схема классификации для эндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, которая идентифицирует три основные категории новообразований, независимо от места их развития (Solcia E., Klopel G., Sobin L. Histological typing of endocrine tumours, 2nd ed. WHO, Berlin: Springer; 2000). В классификации выделяют: 1) высокодифференцированные (нейро)эндокринные опухоли (ВД НЭО) как с «доброкачественным» биологическим поведением, так и с неопределенным потенциалом злокачественности; 2) высокодифференцированные (нейро)эндокринные карциномы низкой степени злокачественности (ВД НЭК); 3) низкодифференцированные (нейро)эндокринные карциномы высокой степени злокачественности (НД НЭК), к которым относятся крупноклеточные эндокринные и мелкоклеточные карциномы.

Кроме того, ВОЗ разработаны классификации, специфичные для конкретных анатомических локализаций, основанные на комплексе наиболее значимых прогностических факторов, к которым относятся глубина инвазии, наличие метастазов, размер первичной опухоли, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов, нейроинвазия и митотическая активность, индекс пролиферации опухолевых клеток Ki-67 (MIB-1). Накопилось много фактов, подтверждающих неблагоприятное прогностическое значение экспрессии СК19 в НЭО поджелудочной железы, но этих данных еще недостаточно для того, чтобы рекомендовать применение данного маркера при рутинном морфологическом исследовании.

Термин «карциноид» заменен определениями «эндокринная опухоль» и «эндокринная карцинома» (для НЭО легких и бронхов термин «карциноид» сохранен как исключение). Классификация ВОЗ опухолей легких (2004) выделяет 4 основные гистологические категории НЭО данной локализации: 1) «типичный» карциноид (низкой степени злокачественности); 2) «атипичный» карциноид (промежуточной степени злокачественности); 3) крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (КНЭК); 4) мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). Основными прогностическими критериями, с помощью которых различают типы НЭО легкого, являются показатели митотической активности (до 2 митозов; от 2 до 10; от 10 до 70; более 70 митозов/10РПЗ) и наличие участков некроза (отсутствие некрозов, небольшие и обширные участки некрозов).

Система определения степеней злокачественности (Grade) НЭО. Европейским обществом по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS) в дополнение к классификации ВОЗ разработана система определения степени злокачественности НЭО (Grade, соответственно G1; G2; G3 – по количеству митозов менее 2, от 2 до 20 и более 20), а также на основе оценки уровня пролиферативной активности опухолевых клеток (индекс Ki67 (до 2, до 20 и более 20). Ключевым моментом является подсчет количества митозов в 50 полях зрения с наибольшей митотической активностью (результат выражается как среднее число митозов/10РПЗ) и определение индекса Ki-67 (клон MIB-1) как частоты окрашенных ядер при учете 2000 опухолевых клеток в областях наибольшей пролиферативной активности (рис. 1). В 2010 г. Grade утверждена Американским Объединенным Комитетом по Онкологии (AJCC). Определение индекса Ki-67 является обязательным при изучении биопсий метастазов и маленьких образцов тканей, в которых невозможен точный подсчет количества митозов (Klimstra D.S. et al.; 2010). Индекс Ki-67 является не только показателем злокачественного потенциала опухоли, который коррелирует с выживаемостью, но важным критерием в алгоритме лечения НЭО желудочнокишечного тракта (W. De Herder et al.; 2006).

Индекс Ki-67 также является важным прогностическим показателем, с помощью которого возможно различить в группе НЭО легкого «карциноиды» и НЭК высокой степени злокачественности. Однако пороговые показатели пролиферативной активности при подсчете процента Ki-67+ ядер требуют уточнения, а точная система определения степени злокачественности (Grade) на основе оценки этого показателя для НЭО легких пока не разработана.

Рис. 1. Иммуногистохимическое определение индекса Ki67 (MIB-1) в НЭО поджелудочной железы. А) 1,4% меченых клеток. В) 41,0% меченых клеток.

 

TNM-классификации НЭО. Основными критериями, положенными в основу TNM классификаций НЭО, разработанных ENETS и AJCC, являются размеры опухоли, степень ее распространения, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов. Между системами ENETS и AJCC существуют незначительные различия, но основные ориентиры определения стадии аналогичны.

Нейроэндокринные опухоли пищевода. Их классификация TNM не установлена, прежде всего из-за редкости данных новообразований – они составляют примерно 0,05% всех НЭО ЖКТ. В РОНЦ наблюдались лишь 3 случая НЭО пищевода. Обычно эти опухоли имеют крупные размеры (4-10 см), локализуются в нижней трети пищевода, очень агрессивны по клиническому течению. Основными гистологическими типами являются мелко- или крупноклеточные НД НЭК.

Нейроэндокринные опухоли желудка. Эти опухоли представлены 4 типами. Тип 1 – мультифокальные, маленькие (0,5-1,0 см) высокодифференцированные новообразования, развивающиеся на фоне хронического атрофического гастрита и гипергастринемии. Это наиболее распространенные опухоли, составляющие 70-80% НЭО желудка. Течение благоприятное. В редких случаях (менее 10%) наблюдаются метастазы в регионарных лимфатических узлах, и опухоль классифицируют как ВД НЭК (рис. 2). Тип 2 – мультифокальные, размером меньше 1,5 см, развиваются на фоне множественной эндокринной неоплазии 1типа (MEN-1) с гипергастринемией и синдромом Золлингера-Эллисона. Это редкие опухоли, которые составляют <5% НЭО желудка. Тип 3 – крупные солитарные опухоли, не сопровождающиеся атрофическим гастритом, гипергастринемией или синдромом MEN-1, преимущественно ВД НЭК, имеющее агрессивное течение. Тип 4 – низкодифференцированные солидные карциномы, размером более 4 см, с обширным метастазированием, часто развиваются на фоне гипертрофии слизистой оболочки желудка.

 

Рис. 2. Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли желудка 1 типа (низкой степени злокачественности) с метастазами в лимфатических узлах. А) Солидно-альвеоярные структуры опухоли. Гематоксилин и эозин (×200). В) ИГХ окраска на хомогранин А (++); (×250). Ядра клеток докрашены гематоксилином Майера. С) Электронно-микроскопическое выявление нейросекреторных гранул в цитоплазме опухолевой клетки. (×8000).

Нейроэндокринные опухоли двенадцатиперстной кишки составляют 1,8% всех НЭО ЖКТ. К ним относятся: гастрин-продуцирующие опухоли, в том числе с синдромом Золлингера-Эллисона; соматостатин-продуцирующие опухоли, в том числе с проявлениями нейрофиброматоза 1 типа; серотонин- или кальцитонин-продуцирующие опухоли; низкодифференцированные карциномы; ганглиоцитарные параганглиомы.

Нейроэндокринные опухоли тонкой кишки и аппендикса – маленькие (до 3 см), часто множественные опухоли, имеют иммунофенотип серотонин-продуцирующих EC-клеток, метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Опухоли аппендикса, имеют размер 1-2 см и иммунофенотип серотонин-продуцирующих EC-клеток. Негативными прогностическими факторами являются размер новообразования более 1см, локализация в основании аппендикса, вовлечение прилежащих тканей и сосудистая инвазия.

Нейроэндокринные опухоли толстой и прямой кишки. Опухоли толстой кишки обычно представлены низкодифференцированными карциномами с неблагоприятным прогнозом. Часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы и в 30% случаев – в отдаленные органы и ткани. НЭО прямой кишки составляют около 20% НЭО ЖКТ. Опухоли менее 1 см характеризуются благоприятным прогнозом, при размере более 2 см прогноз ухудшается вследствие метастазирования.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы составляют 2-10% от всех злокачественных новообразований этого органа; они могут быть одним из проявлений MEN-1. НЭО поджелудочной железы обычно представлены такими типами как инсулинома (70-75%), гастринома (20-25%) и более редкими разновидностями. Данные опухоли сопровождаются развитием гормональных синдромов, что облегчает диагностику.

Нейроэндокринные опухоли легких. В соответствии с классификацией ВОЗ к категории «карциноидов» относятся ТК и АК (НЭО низкой и промежуточной степени злокачественности). Остальные два типа опухолей относятся к категории НД НЭК высокой степени злокачественности, при этом КНЭК рассматривается как подгруппа крупноклеточных карцином, а МКРЛ является независимой нозологической единицей. В большинстве ТК установлена центральная локализация опухолей, АК в основном выявляются в периферических отделах легких.

Морфологическая диагностика первичных нейроэндокринных опухолей. Изучение особенностей терминологии, стадирования и степени злокачественности, предложенных ВОЗ, ENETS, AJCC и другими организациями, показало, что ни одна из систем классификации не может считаться универсальной. В этой связи ведущими экспертами был разработан минимальный набор универсальных данных для заключения морфолога и возможно использовать в любой из современных классификаций НЭО (Klimstra D.S. et al., 2010). Этапы морфологической диагностики НЭО включают гистологическую и ИГХ-оценку новообразования, которая проводится с учетом клинической информации. ИГХ-маркеры делятся на общие (неспецифические), определяющие нейроэндокринную природу опухолей, и специфические, выявляющие продукты секреции и конкретный тип эндокринной клетки. Кроме того, обязательно уточняется степень злокачественности с учетом пролиферативной активности опухолевых клеток (индекс Ki-67). Основными диагностическими ИГХ-маркерами, рекомендованными для практического применения, являются таковые, ассоциированные с секреторными гранулами: хромогранин А (СgА) – один из наиболее характерных неспецифических маркеров нейроэндокринной дифференцировки, связанный с плотными эндокринными гранулами (LDCV) и синаптофизин (Syn) – маркер мелких везикул с нейротрансмиттерами (SLMV). Остальные маркеры, такие как CD56 (N-CAM), PGP9,5 и особенно NSE, обладают высокой чувствительностью, но не являются достаточно специфичными и не рекомендованы для рутинного использования в диагностике НЭО. В последнее время изучают новые антигены, которые являются эффективными нейроэндокринными маркерами: VMAT1 и VMAT2, NESP55, SV2.

Электронно-микроскопическое исследование проводится только в самых сложных диагностических случаях, чаще при исследовании низкодифференцированных опухолей и основано на выявлении в цитоплазме клеток LDCV. Учитывая успехи таргетной терапии НЭО, считается перспективным исследование ряда маркеров, характеризующих чувствительность опухоли к специфическому лечению: таких как рецепторы соматостатина SSTR I-V типов, тимидилат синтетаза (ТS), факторы ангиогенеза (VEGF-r), IGF-1, pmTOR, MGMT (Volante M. et al., 2007; Ceppi P. et al., 2008.; Shida T, et al., 2009).

Морфологическая диагностика метастатических нейроэндокринных опухолей. Морфологическая диагностика биопсий печени и послеоперационного материала позволяет подтвердить диагноз, а также оценить прогноз и возможности лекарственной терапии метастатических форм НЭО. Ключевая роль в этом процессе отводится ИГХ-исследованию (рис. 3). По результатам обследования 83 пациентов, наблюдавшихся в РОНЦ в 2008-2010 гг. в связи с метастазами НЭО в печень, в 39 случаях (47,0%) была диагностирована первичная опухоль в органах ЖКТ, поджелудочной железе, бронхах и легких. Первичные опухоли были также локализованы в поджелудочной железе (12%), тонкой (9,6%), толстой и прямой кишке (по 4,8%), в желудке и аппендиксе (по 2,4%), в легких и бронхах (6,0%). Кроме того, выявлены единичные случаи метастатических НЭО редких первичных локализаций, таких как почки, яичники, молочные железы (1-2%). При этом вторичные опухолевые очаги в печени в 16,9% уже определялись при выявлении первичной опухоли. Диагностика места первичного возникновения НЭО в процессе морфологического исследования метастазов часто вызывает значительные сложности у морфолога и основывается, главным образом, на ИГХ-методах идентифицикации вероятного источника метастазирования. Два основных ИГХ-маркера рекомендованы с диагностической целью при исследовании метастазов высокодифференцированных НЭО без выявленного первичного очага: CDX2 и TTF1.

 

Рис. 3. Экспрессия иммуногистохимических маркеров в клетках метастазов высокодифференцированной НЭО тонкой кишки в печени: А). Хромогранин А (++); (×400). В). Синанаптофизин (+++); (×400). С). Цитокератин 18 (+++) (×250). Ядра клеток докрашены гематоксилином Майера.

ПечатьE-mail

Начальнику отдела кадров про то, как уволить сотрудника.... грамотно

Рейтинг:  3 / 5

Звезда активнаЗвезда активнаЗвезда активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна
  • 10 мая 2014 г.
    Наверно было бы смешно, когда бы не было так грустно...

    Дорогие, уважаемые сотрудники отделов кадров!

    Это Вам!

    Наш подарок... Надеюсь не всем...

    Надеюсь, что есть "кадровики", которые и знают закон,и не нарушают его.
    Итак...

    Увольнение сотрудника.
    Документы.

    Документ № 1 Собственное заявление сотрудника

    Увольнение сотрудника по собственному желанию — наиболее часто встречающийся способ прекращения трудовых отношений. Работнику нужно написать заявление на имя руководителя не позднее чем за две недели до даты предполагаемого увольнения (ст. 80 ТК РФ). Однако если увольняется руководитель, срок составляет месяц. А вот сотруднику, находящемуся на испытательном сроке, подать заявление о своем увольнении можно за три дня (ст. 71 ТК РФ). Также за три дня оформить заявление могут лица, с которыми трудовой договор заключен на срок менее двух месяцев (ст. 292 ТК РФ), а также те, кто занят на сезонных работах (ст. 296 ТК РФ).

    Заявление работник может подать лично либо направить его заказным письмом или иным способом, позволяющим определить факт и дату получения заявления организацией. Это разъяснено в письме Роструда от 05.09.2006 № 1551-6 .

    Важное обстоятельство

    Заявление об увольнении сотрудник может подать не только лично, но и заказным письмом, а также иным способом.

    Отметим, что в течение двух недель (месяца либо трех дней) сотрудник может отозвать свое заявление и продолжить работу (ст. 80 ТК РФ). «До истечения срока предупреждения об увольнении работник имеет право в любое время отозвать свое заявление. Увольнение в этом случае не производится

    По истечении срока предупреждения об увольнении работник имеет право прекратить работу. В последний день работы работодатель обязан выдать работнику трудовую книжку, другие документы, связанные с работой, по письменному заявлению работника и произвести с ним окончательный расчет.

    Если по истечении срока предупреждения об увольнении трудовой договор не был расторгнут и работник не настаивает на увольнении, то действие трудового договора продолжается».

    Если на вакантное место не приглашен другой сотрудник из другой организации в порядке перевода, с таким сотрудником организация обязана оформить трудовые отношения в течение месяца со дня его увольнения с прежнего места работы (ст. 64 ТК РФ).

    На основании заявления работника, которое подписано руководителем организации, сотрудник отдела кадров либо бухгалтер, если на него возложен кадровый учет, оформляет приказ об увольнении по форме № Т-8 . Форма утверждена постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1 . После чего вносится запись в личную карточку и трудовую книжку. И в качестве основания увольнения нужно указать пункт 3 части 1 статьи 77 ТК РФ. Образец записей в трудовую книжку при увольнении работника по собственному желанию приведены на рис. 1.

    zapis-v-trud

    Рисунок 1. Пример записи в трудовой книжке при увольнении по собственному желанию

    Документ № 2 Соглашение сторон о расторжении трудового договора

    При увольнении по соглашению сторон инициатором расторжения трудового договора может быть как сотрудник, так и работодатель. Особенность процедуры в том, что нужно оформить специальный документ — соглашение. В нем указывают дату увольнения и основание — соглашение сторон. Эти пункты в документе должны быть обязательно, остальные — по личному усмотрению. Например, дополнительно в соглашении можно прописать условие о предоставлении отпуска перед увольнением, порядок выплаты и размер компенсации и т. п. Составляют такой документ в двух экземплярах. Первый — для работника, второй остается у организации. Специальной формы для соглашения не установлено, можно использовать любую. Предлагаем вам следующий образец (рис. 2).

    soglash-o-rastorgenii

    Рисунок 2. Пример соглашения о расторжении трудового договора

     

    Заметим, что отменить или изменить соглашение можно также только по взаимному согласию сторон. Так сказано в пункте 20 постановления Пленума Верховного суда РФ от 17.03.2004 № 2. В этом заключается определенная выгода такого способа увольнения для работодателя — сотрудник уже не может изменить своего решения, как в случае, например, с увольнением по собственному желанию.

    Исключением является ситуация, когда сотрудница беременна. Тогда она имеет основания изменить свое согласие на расторжение трудового договора в одностороннем порядке и работодателю лучше этому не препятствовать.

    Важное обстоятельство

    При увольнении по соглашению сторон заявление сотрудника не требуется.

    Расстаться с сотрудником по взаимному соглашению для организации выгодно и в случае, если уход сотрудника сопровождается передачей ТМЦ. Передача ценностей не всегда может уложиться в двухнедельный срок, действующий при увольнении по собственному желанию. А при расторжении трудового договора по соглашению сторон конкретный срок может быть обусловлен датой предполагаемого окончания инвентаризации (п. 20 постановления Пленума Верховного суда РФ от 17.03.2004 № 2). Отметим, что при увольнении по соглашению сторон заявления сотрудника не требуется.

    Документы сотруднику отдела кадров либо бухгалтеру нужно оформить в следующем порядке. В приказе по форме № Т-8 в качестве основания для издания приказа указать реквизиты соглашения о прекращении трудового договора. Оформленный приказ передать работнику для ознакомления и подписи. После этого внести записи в трудовую книжку и личную карточку со ссылкой на пункт 1 части 1 статьи 77 ТК РФ. Также работнику следует расписаться как в трудовой книжке, так и в личной карточке. Трудовую книжку обязательно нужно выдать в день прекращения трудового договора.

    Ну и на всякий случай...
    Документы, которые нужно оформлять  при прогуле сотрудником.

    Прогулом считается отсутствие сотрудника на рабочем месте без объяснений в течение всего рабочего дня. Либо более 4 часов подряд, если рабочий день длится более 4 часов. Четкое определение рабочего места должно быть прописано в трудовом договоре. Если этого нет, то рабочим местом считается вся территория офиса, магазина, склада или цеха. Тогда, например, сотрудник, находящийся в комнате для перекура более 4 часов подряд, прогульщиком не является.

    В то же время к прогулу приравниваются ситуации, когда сотрудник:

    заблаговременно не предупредил работодателя о досрочном расторжении договора, об увольнении по собственному желанию (ст. 280 , ч. 1 ст. 292 , ч. 1 ст. 296 и ч. 1 ст. 80 ТК РФ);

    самовольно использовал дни отгула;

    самовольно ушел в отпуск (основной, дополнительный).

    Не является прогулом использование дней отдыха, если работодатель отказался их предоставить, хотя был обязан в соответствии с законодательством (например, в случае, когда работник является донором и ему положены выходные после каждой сдачи крови). Об этом сказано в пункте 39 постановления Пленума Верховного суда РФ от 17.03.2004 № 2.

    На заметку

    Какие причины отсутствия сотрудника на рабочем месте являются уважительными

    Трудовое законодательство не устанавливает перечня уважительных причин отсутствия на работе. Поэтому такой вопрос решается руководителем организации в каждой конкретной ситуации индивидуально исходя из объяснений, которые предоставил сотрудник (ст. 193 ТК РФ).

    На практике уважительными причинами чаще всего признают сбои в работе общественного транспорта, вызов в правоохранительные органы и суд, болезнь сотрудника, прохождение медосмотра, пожары, невозможность явиться на работу из-за стихийного бедствия и т. п.

    При этом сотрудник должен самостоятельльно подтвердить уважительность причины своего отсутствия, подав необходимые документы. Для этого он может представить справки из соответствующих предприятий, повестки, акты, больничный лист и т. п. Такой позиции придерживается Роструд в письме от 31.10.2008 № 5916-ТЗ .

    При прогуле инициатива расторжения трудового договора исходит от работодателя (подп. «а» п. 6 ч. 1 ст. 81 ТК РФ). Однако чтобы уволить кого-то за прогул, нужно особо внимательно отнестись к заполнению всех необходимых документов. Так как в противном случае работник сможет оспорить свое увольнение в суде и выиграть дело.

    Прежде всего нужно зафиксировать неявку сотрудника в табеле и оформить соответствующие документы. Например, непосредственный начальник прогульщика составляет служебную записку о том, что данный сотрудник не вышел на работу без установленной причины (рис. 3). В записке нужно указать, какие меры предпринимались для того, чтобы установить местонахождение сотрудника. Это могут быть звонки на домашний телефон, служебная проверка и т. п.

    Рисунок 3. Образец служебной записки о прогуле

    slugebka-o-progule

    Памятка

    Прогулом считается отсутствие на рабочем месте более 4 часов без уважительной причины.

    Более сложный документ — это акт об отсутствии сотрудника на его рабочем месте. Акт этот составляется специалистом по кадрам (если его нет, то бухгалтером) или непосредственным руководителем прогульщика. В акте потребуются подписи двух других сотрудников в качестве свидетелей. Отметим, что и в акте, и в служебной записке нужно точно (в часах и минутах) указать время отсутствия сотрудника на работе.

    Предположим, что неявку зафиксировали. После этого нужно выяснить причину, по которой сотрудник не вышел на работу. Возможно, у него есть на то какая-то уважительная причина. Чтобы это узнать, нужно потребовать письменные объяснения. И если по истечении двух рабочих дней работник объяснений не даст, следует составить акт об отказе или уклонении прогульщика дать объяснения. Форма акта об отказе от объяснений нормативными документами не утверждена, поэтому его составляют в произвольной форме на свое усмотрение. Об этом говорится в письме Федеральной службы по труду и занятости от 31.10.2007 № 4415-6 . Таким образом, прогулом, за который можно уволить, является документально оформленный невыход сотрудника на работу без какой-либо уважительной причины.

    На заметку

    Какие записи сделать в табеле при отсутствии сотрудника

    Если причина отсутствия сотрудника на рабочем месте неизвестна, в табеле учета рабочего времени по форме № Т-12 или Т-13 вначале поставьте буквенный код НН. Если в дальнейшем сотрудник представит документы, подтверждающие болезнь, или будет признан факт прогула, табель нужно уточнить. Для этого буквенный код НН исправьте на код Б — временная нетрудоспособность (болезнь) или ПР — прогулы (отсутствие на рабочем месте без уважительных причин).
  • Напомним, что условные обозначения явок и неявок приведены на титульной стороне табеля по форме № Т-12 , утвержденной постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 № 1 .Итак, если факт прогула установлен и руководитель решил сотрудника уволить, составляется приказ по форме № Т-8. В нем в качестве причины увольнения указывается прогул и его дата. В графе «основание» нужно перечислить все составленные в связи с прогулом документы (служебная записка или акт, письменные объяснения или акт об отказе от объяснений). Далее делается запись в трудовой книжке и личной карточке. В трудовой следует записать: «Уволен в связи с прогулом, подпункт “а” пункта 6 части 1 статьи 81 Трудового кодекса Российской Федерации». Обратите внимание: увольнение за прогул нужно провести не позднее одного месяца со дня его обнаружения. При этом время отсутствия сотрудника на рабочем месте не учитывается (ч. 3 ст. 193 ТК РФ).

     

    Нюансы, требующие особого внимания

    При увольнении работника по соглашению сторон необходимо прежде всего составить это соглашение. И в нем указать основание увольнения и дату.

    Соглашение сторон о расторжении трудового договора можно отменить только по взаимной договоренности.

    Если работник отсутствует на рабочем месте больше 4 часов без уважительной причины, его можно уволить за прогул.

    Полезные советы

    1.  Получите от работника или самостоятельно (либо совместно с работником) оформите документ, которым будет обоснована причина увольнения.

    2. Издайте приказ об увольнении по форме № Т-8 и подпишите его у руководителя.

    3. На основании вышеперечисленных документов сделайте запись в личной карточке сотрудника.

    4.  Предоставьте работнику приказ и личную карточку. Работник должен ознакомиться с полученными документами и заверить факт ознакомления своей подписью.

    5. Оформите запись об увольнении в трудовой книжке сотрудника, указав при этом причину увольнения и сделав ссылку на соответствующую статью ТК РФ.

    6.  Заверьте запись в трудовой книжке подписью руководителя или работника, занимающегося кадрами. После этого запись визирует увольняемый работник.

    7.В последний день работы сотрудника произведите с ним расчет, а также выдайте ему:

    — трудовую книжку;

    —  справку о сумме заработной платы и других вознаграждений за время работы в организации, на которую начислялись страховые взносы, по форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.01.2001 № 4н ;

    — иные документы (по письменному заявлению сотрудника), например форму 2-НДФЛ , утвержденную приказом ФНС России от 17.11.2010 № ММВ-7-3/611@ .

    Об обязанности работодателя выдать все перечисленное в последний день работы сотрудника говорится в части 5 статьи 80 ТК РФ.

    8.  Если сотрудник является плательщиком алиментов, сообщите о его увольнении в течение трех рабочих дней судебному приставу-исполнителю, а также лицу, получающему алименты. Сообщение нужно составить в произвольной форме, указав в нем, помимо факта самого увольнения, новое место работы или место жительства бывшего сотрудника. Конечно, новое место работы следует указывать только в случае, когда оно вам известно. Данный порядок следует из пункта 1 статьи 111 Семейного кодекса РФ и статей 190 и 191 Гражданского кодекса РФ. Обратите внимание, что за несообщение сведений об увольнении без уважительной причины должностных лиц организации могут привлечь к ответственности (п. 3 ст. 111 Семейного кодекса РФ).

    Не допускается увольнение работника по инициативе работодателя (за исключением случая ликвидации организации) в период его временной нетрудоспособности и в период пребывания в отпуске.»;

    Статья 89. Права работников в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у работодателя

    В целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у работодателя, работники имеют право на:

    полную информацию об их персональных данных и обработке этих данных;

    свободный бесплатный доступ к своим персональным данным, включая право на получение копий любой записи, содержащей персональные данные работника, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законом;

    определение своих представителей для защиты своих персональных данных;

    доступ к относящимся к ним медицинским данным с помощью медицинского специалиста по их выбору;

    требование об исключении или исправлении неверных или неполных персональных данных, а также данных, обработанных с нарушением требований настоящего Кодекса или иного федерального закона. При отказе работодателя исключить или исправить персональные данные работника он имеет право заявить в письменной форме работодателю о своем несогласии с соответствующим обоснованием такого несогласия. Персональные данные оценочного характера работник имеет право дополнить заявлением, выражающим его собственную точку зрения (абзац дополнен с 6 октября 2006 года Федеральным законом от 30 июня 2006 года N 90-ФЗ);

    требование об извещении работодателем всех лиц, которым ранее были сообщены неверные или неполные персональные данные работника, обо всех произведенных в них исключениях, исправлениях или дополнениях;

    обжалование в суд любых неправомерных действий или бездействия работодателя при обработке и защите его персональных данных.

     

ПечатьE-mail

Какой процент от средств от оказания платных мед.усл. может направляться на заработную плату?

Рейтинг:  0 / 5

Звезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна

Согласно ст. 161 Бюджетного кодекса РФ бюджетные учреждения при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельны в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Таким образом, нормативнопроцент направляемых на заработную плату средств не определен.

Конкретный размер средств, направляемых на заработную плату, определяется Положением об оказании платныхуслуг, Положением о распределении средств, полученных от оказания платных услуг (или иным аналогичным документом), который утверждается руководителем учреждения.
Е.В.Кулакова
Выпускающий редактор журнала
"Советник бухгалтера в здравоохранении"
Подписано в печать
05.10.2005
"Советник бухгалтера в здравоохранении", 2005, N 7

Пример изображенияПример изображенияПример изображенияПример изображения

ПечатьE-mail

КоАП РФ -Клевета, Оскорбление

Рейтинг:  0 / 5

Звезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна

В соответствии со статьей 5.60 КоАП РФ клеветой признается распространение заведомо ложных сведений, порочащих честь и достоинство другого лица или подрывающих его репутацию. За совершение  данного правонарушения предусмотрено наказание в виде административного штрафа

для граждан в размере от одной тысячи до двух тысяч рублей,

для должностных лиц - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей,

для юридических лиц - от ста тысяч до двухсот тысяч рублей.

Те же действия, совершенные при публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации, соединенные с обвинением лица в совершении тяжкого или особо тяжкого преступления, а также непринятие мер к недопущению клеветы в публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации влечет за собой наложение более строгого административного наказания.

Статья 5.61 КоАП РФ предусматривает административную  ответственность за  оскорбление, то есть унижение чести и достоинства другого лица, выраженное в неприличной форме, за которое налагается  наказание в виде административного  штрафа

для граждан в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей,

для  должностных лиц - от десяти тысяч до тридцати тысяч рублей,  

для юридических лиц - от пятидесяти тысяч до ста тысяч рублей.

Те же действия, содержащееся в публичном выступлении, публично демонстрирующемся произведении или средствах массовой информации, а так же непринятие мер к недопущению оскорбления в публично демонстрирующемся произведении образуют составы административного правонарушения, предусмотренного ч.ч. 2 и 3 указанной статьи.

В соответствии с правилами ст. 28.4 КоАП РФ решение вопроса о возбуждении дел по указанной категории административных правонарушений отнесено к  компетенции органов прокуратуры. 

 

ПечатьE-mail

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.10.2008 N 593н

Рейтинг:  0 / 5

Звезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27.10.2008 N 593н "О внесении изменений в Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 августа 2007 г. N 514"

 

Внесены изменения в Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности

Из перечня медицинских организаций и подразделений медицинских организаций, медицинские работники которых не имеют права выдавать листки нетрудоспособности, исключены приемные отделения больничных учреждений. Предусмотрено, что листки по уходу за больным членом семьи могут выдаваться не только одному из членов семьи или опекуну, как это было установлено ранее, но также и попечителю либо иному родственнику. Листок нетрудоспособности может заполняться с применением печатающих устройств; в нем необходимо указывать код медицинской организации по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций.

В соответствии с другими изменениями, внесенными в "Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности", установлено, что листок нетрудоспособности по беременности и родам при отсутствии врача акушера-гинеколога может выдаваться врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врачей, как это было установлено и ранее, - фельдшером. Также установлено, что при оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медицинских организациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и т.п.) по согласованию с пациентами или их законными представителями вместо указания отдельных специальностей врача (психиатр, нарколог, дерматолог, венеролог, фтизиатр и т.п.) могут быть указаны специальности врачей общего профиля (терапевт, семейный врач, педиатр и т.п.), а также зубной врач, фельдшер.

ПечатьE-mail

Ещё статьи...