НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ. ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Рейтинг:  5 / 5

Звезда активнаЗвезда активнаЗвезда активнаЗвезда активнаЗвезда активна
 

Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Пикин О.В., Соколов В.В., Бойко А.В., Колбанов К.И.

(МНИОИ им. П.А. Герцена)

 Среди  нейроэндокринных  опухолей (HЭО) легких  выделяют,  согласно  Международной гистологической классификации*), карциноид    (типичный   и атипичный),  а также нейроэндокринный крупноклеточный и мелкоклеточный рак.  

1. Карциноид  выявляется у   3-5%  оперированных по поводу новообразований  легких. В отличие от рака легкого при карциноидах не выявлено четкой взаимосвязи с курением и воздействием канцерогенов (хотя отмечено, что у курящих пациентов преобладает  (64-80%) атипичный тип карциноида).  Благодаря высоким показателям выживаемости карциноиды рассматривались как доброкачественные новообразования.

Своеобразие  гистологической структуры (наличие специфических нейросекреторных гранул в цитоплазме клеточных элементов) и функциональной активности (в  5-7%   клетки опухоли могут секретировать гормонально-активные  вещества – серотонин, адреналин,  АКТГ  и др.), наличие лимфогенного и гематогенного метастазирования, возможность рецидивирования обосновали выделение карциноидов в самостоятельную группу злокачественных эпителиальных опухолей легкого. Карциноиды подразделяют на типичные и атипичные, что обусловлено различной степенью дифференцировки клеток, их пролиферативной активностью и способностью к метастазированию.  На основании морфологической структуры, электронномикроскопической  характеристики, гистоиммунохимических реакций, клинического течения и прогноза в МНИОИ выделены три подтипа карциноида: высокодифференцированный (типичный), умереннодифференцированный (атипичный), низкодифференцированнный (анаплазированный).  Подобное деление более удобно с клинических позиций, т.к. клетки  отличаются между  собой  различным потенциалом  злокачественности  в  виде  выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию.

Карциноид может локализоваться и в легочной  паренхиме и в бронхах, что, по аналогии с раком легкого,  предопределяет выделение для этой опухоли центральной и периферической клинико-анатомических  форм. По отношению к стенке бронха карциноид характеризуется  экзофитным,  эндофитным и смешанным типами роста. При центральной форме карциноида течение болезни бессимптомно в каждом четвертом случае,  в каждом втором отмечается кровохарканье, что обусловлено выраженной васкуляризацией опухоли. Клинические проявления определяются уровнем поражения бронха, степенью нарушения легочной вентиляции. Типичный карциноид, обладая более медленным темпом роста, как правило, не приводит к резкой декомпенсации дыхания. В некоторых случаях жалобы на одышку соответствуют приступам бронхиальной астмы, что обусловливается, по всей видимости, клапанным механизмом обтурации крупного бронха.

Несмотря на секрецию опухолью гормонов и биологически активных веществ карциноидный синдром наблюдается лишь у 1-5%  больных и характеризуется жалобами на приступы жара или приливов крови к голове, шее, рукам;  проявлениями бронхоспазма, диареи, дерматозов; в некоторых случаях – расстройствами сознания. У 2%  больных  также выявляется акромегалия, синдром Иценко-Кушинга.

 ______________________________

*) Классификация  заменяет термин «карциноид» на определения «эндокринная опухоль» и «эндокринная карцинома», однако для  НЭО легких и бронхов  термин «карциноид» сохранен как исключение.

См. также «Вестник Общества» № 10; 2010.– Нейроэндокринные опухоли. 1) Морфологическая и лабораторная диагностика.  

При центральном карциноиде на томограммах в каждом втором случае определяется типичная картина «аденомы» бронха; в каждом третьем – выявляется культя в виде «обрубленного» бронха, с вогнутой линией обрыва, с выпуклостью в сторону главного бронха.   При компьютерной томографии органов грудной клетки карциноидные опухоли проявляются высокой  интенсивностью  сигнала. Для типичного центрального карциноида характерны  ровные, четкие контуры узла в просвете бронха, чаще при отсутствии утолщения стенки бронха и перибронхиальных тканей. При периферической локализации карциноида опухоль небольших размеров имеет круглую или овоидную форму с ровными очерченными контурами. Нередко в структуре новообразования определяются очаги повышенной плотности. Карциноид может локализоваться в любом бронхе.  При фибробронхоскопии определяются четкие, ровные контуры опухоли, выраженная сосудистая сеть, розово-красноватый или темно-вишневый  цвет и гладкая поверхность за счет неповрежденной слизистой. При инструментальной пальпации опухоль чаще мягкоэластичной, реже плотной консистенции, как правило, подвижная, ее можно обойти инструментом. Биопсия сопряжена с повышенным риском  кровоточивости.

С 2000-х гг. как для дифференциальной  диагностики карциноидов, так и для контроля  эффективности лечения все чаще применяются исследования специфических опухолевых маркеров:  хромогранина А, нейронспецифической енолазы, фракции гликопротеиновых гормонов и др.

 Основным методом радикального лечения локализованного карциноида является хирургический.  Собщается о целесообразности послеоперационной лучевой терапии при метастазах во внутригрудных лимфоузлах, особенно средостенных. Химиотерапия  имеет ограниченные возможности и целесообразна только при  генерализованных формах заболевания.  В случаях клинической картины карциноидного синдрома назначается октреотид и его аналоги. Характер и объем оперативного вмешательства отличается от такового при раке легкого в 3 раза более редким выполнением пневмонэктомий (7-16%). Необходимость пневмонэктомии при центральном карциноиде обычно обусловлена вторичными необратимыми гнойно-воспалительными изменениями в легочной паренхиме в результате длительной обтурации главного бронха. При карциноидах, в отличие от рака легкого, линия пересечения бронха, без ущерба для радикализма,  может отдаляться от видимого края опухоли всего на 5-7 мм (при условии негативного результата интраоперационного морфологического исследования линии разреза).  Основными операциями при карциноидах являются органосохранные хирургические вмешательства типа лобэктомии; несмотря на меньшую в целом частоту регионарного лимфогенного метастазирования следует удалять клетчатку с лимфатическими  узлами  средостения,  соблюдая  принципы  онкологического радикализма. 

Хирургическое лечение по поводу бронхолегочного карциноида выполнено 217 пациентам МНИОИ.  Согласно принятой нами систематизации  карциноидных опухолей легких,  высокодифференцированный тип (типичный карциноид) диагностирован у 120, умереннодифференцированный (атипичный) – у 45 и низкодифференцированный (анаплазированный) – у 52 больных.  Регионарные метастазы (N+) выявлены  в 3,0% наблюдений при типичном, в 17,5% – при атипичном и в 74,0% – при анаплазированном карциноиде. Преобладали органосохранные операции: лоб- и билобэктомии выполнены у 40,0%, лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов – у 30,0%, сегментэктомии – у 4,0% больных. При центральном карциноиде у 14 пациентов выполнена изолированная резекция бронха(ов) с моно- или полибронхиальными анастомозами,  т.е.  сохранением непораженной паренхимы легкого.

Пятилетняя выживаемость соответствовала 81%, составив  при типичном карциноиде – 100, атипичном – 90%.  Отдаленные результаты при низкодифференцированном (анаплазированном) карциноиде мало-утешительны –  более 5 лет жили лишь 37% пациентов (у которых не выявлялось метастазов в лимфоузлах). В 1990-х–2000-х гг. при типичном центральном карциноиде активно применяются эндобронхоскопические операции. Помимо восстановления проходимости дыхательных путей, устранения ателектаза/ обтурационной пневмонии, данный метод лечения может считаться радикальным при высокодифференцированном карциноиде с экзофитным типом роста, при отсутствии перибронхиального компонента и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

Эндобронхоскопическое  лечение нами проведено 32 пациентам трахео-бронхиальными карциноидными опухолями      высокодифференцированными (21),  умереннодифференцированными (9) и  низкодифференцированными (2). Поражение главного бронха наблюдалось у 21 больного, долевого – у 7, трахеи – у 3, а у одного пациента имелись первично-множественные карциноидные опухоли с локализацией в трахее и бронхах. Размер удаляемой экзофитной части опухоли соответствовал  0,5-6,0 см. Радикальное эндоскопическое лечение удалость выполнить  18 (56,2%) больным. Местный рецидив возник у одного пациента через 8 лет, ему повторно проведено эндобронхоскопическое лечение. Остальным 14 больным  после эндоскопических воздействий выполнены органосохранные операции из трансторакального доступа.

2. Крупноклеточный нейроэндокринный рак легкого  – это  редкая высокозлокачественная морфологическая  форма немелкоклеточного рака. Ее частота составляет  3%. Многие аспекты диагностики остаются нерешенными ввиду недостаточного  числа наблюдений. Прогноз после хирургического лечения неблагоприятный – 5-летняя выживаемость значительно  уступает продолжительности жизни  при  «классическом»  крупноклеточном раке и других формах немелкоклеточного рака легкого.

 Среди 178 больных  морфологически верифицированным крупноклеточным раком легкого лишь у 12 (6,7%), по результатам гистоиммунохимического исследования операционного материала, диагностирован нейроэндокринный вариант; 1; 3 и 5-летняя выживаемость при этом составила 40; 10; и 0%.

 

3. Мелкоклеточный рак легкого  – наиболее частая нейроэндокринная опухоль данной локализации. Она составляет 20-25% от всех гистологических форм рака легкого. К ее биологическим особенностям относят высокую степень злокачественности, быстрый рост, склонность к раннему лимфогенному  и гематогенному метастазированию, высокую чувствительность к лекарственному и лучевому лечению. Общепринятая систематизация мелкоклеточного рака на «локализованный» (в пределах гемиторакса) и «распространенный» правомочно дополняется оценкой распространенности (стадии) процесса в соответствии с классификацией TNM.  С учетом особенностей клинического течения к обязательным методам обследования (фибробронхоскопия, компьютерная томография легких, ультразвуковое исследование регионарных зон, брюшной полости и забрюшинного пространства) пациентов с морфологически подтвержденным мелкоклеточным раком легкого относят радионуклидную диагностику костей скелета, лабораторное исследование костного мозга и томографию головного мозга. Применение химио- и лучевой терапии при мелкоклеточном раке легкого получило всеобщие признание. Эффективность этих методов подтверждена многочисленными исследованиями. В 2000-х гг. появляется все больше сведений о применении хирургического компонента комбинированного лечения при I стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость составляет 28,0-36,0%, лучшие результаты достигаются при отсутствии метастазов в лимфатических узлах (45,0-49,0%). МНИОИ располагает опытом хирургического (комбинированного) лечения 52 больных  I стадией мелкоклеточного рака. Все операции выполнены по принципам онкологического радикализма с обязательным удалением лимфатических узлов средостения. Общая 5-летняя выживаемость составила 43,2%.

 

Таким образом, карциноиды – наиболее благоприятно протекающие злокачественные нейроэндокринные опухоли легкого. Морфологические подтипы карциноида отличаются разным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию. При центральной клинико-анатомичекой форме опухоли клинические проявления и рентгенологические признаки связаны с нарушением бронхиальной проходимости. Основным методом лечения признан хирургический. Большинству пациентов удается выполнить органосохранные операции. Значительному числу больных удается продлить жизнь на 5 и более лет. Крупноклеточный нейроэндокринный рак по прогнозу соответствует мелкоклеточному, в связи с этим целесообразен расширенный диагностический поиск очагов отдаленного метастазирования на дооперационном этапе. Необходимо совершенствование вариантов комбинированного лечения с применением современных лекарственных препаратов. Мелкоклеточный рак легкого, несмотря на высокую чувствительность к консервативным методам лечения,  является самым прогностически неблагоприятным новообразованием. Однако, несмотря на  злокачественность клинического течения, на локорегионарной  стадии этих  опухолей правомерна операция как компонент комбинированного лечения.

 

E-mail

У вас недостаточно прав для комментирования. Авторизуйтесь на сайте, пожалуйста.