СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ, ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Рейтинг:  0 / 5

Звезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активнаЗвезда не активна
 

Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Смирнова Е.А., Горбунова В.А., Унгиадзе Г.В., Мачаладзе З.О.,

Кононец П.В., Орел Н.Ф., Алексеева Т.Р., Маркович А.А., Волова Н.А., Чекини А.К.

                                                                         (РОНЦ им. Н.Н.Блохина)

 

В торакальном отделении РОНЦ  в 1980-х – 2000-х гг. наблюдались  192 больных нейроэндокринными опухолями внутригрудной локализации. В 175 случаях новообразования локализовались в легких, в 17 – в вилочковой железе. Наблюдения нейроэндокринного крупноклеточного,  а также мелкоклеточного рака в данном сообщении не рассматривались. 

 

Нейроэндокринные опухоли легких

В 175 случаях новообразования локализовались в легких. Из них у 158 больных были диагностированы типичные, у 19 –   атипичные карциноиды.

В отличие от типичного карциноида, атипичные нейроэндокринные опухоли  легких характеризовались бờльшими размерами и чаще локализовались в периферических отделах легочного поля.  Эти опухоли отличали злокачественное (агрессивное) течение, раннее метастазирование в медиастинальные лимфатические узлы. Симптомы заболевания, как правило, появлялись за много лет до выявления опухоли.

При этом более чем у 30% пациентов заболевание протекало бессимптомно и диагностировалось случайно при профилактической флюорографии. При центральной локализации симптомы напоминали бронхообструктивный синдром (бронхиальную астму). Нарастание обструкции бронха сопровождалось ателектазом, пневмонией, кровохарканьем. Паранеопластические синдромы встречались редко.

Карциноидный синдром (приливы, этапное изменение окраски кожных покровов, бронхоспазм, диарея, схваткообразные боли  и т.д.) проявлялся приблизительно у 2% больных. Появление вышеуказанных симптомов коррелировало с развитием  отдаленных метастазов (прежде всего –  в печени). АКТГ-эктопированный синдром  встречался приблизительно в 5% случаев. В основе эктопической продукции АКТГ – выработка опухолью  АКТГ-подобных веществ (рилизинг-гормоны,  гормоны, подобные гипофизарным, СТГ, ТТГ, пролактин, гонадотропины, др.);  в результате развиваются гиперплазия коры надпочечников и гиперкортицизм. Эти состояния обусловливали последующие клинические проявления заболевания. Для рутинной диагностики НЭО применялись хромогранин А и синаптофизин, 5-ОИУК..

Оценка злокачественности представляет значительные трудности для патологов, т.к. для этих опухолей не всегда пригодны критерии, обычно применяемые в онкоморфологии  –  митотический индекс, ядерный и клеточный полиморфизм, увеличение размеров ядрышек, инфильтративный рост и инвазия сосудов. Единственным достоверным подтверждением малигнизации является развитие метастазов.

Поиск морфологических критериев, касающихся определения экспрессии нейроэндокринных маркеров, а также индекса (скорости) пролиферации опухолевых клеток Кi-67, установление взаимосвязей между степенью злокачественности и степенью дифференцировки опухоли  остаются наиболее актуальными проблемами.

 Существенным фактором прогноза течения НЭО является степень злокачественности опухоли – низкая, промежуточная и высокая.  Высокодифференцированные опухоли характеризуются низкой или промежуточной злокачественностью, а низкодифференцированные  –  высокой.  Индекс пролиферации Кi-67  высокодифференцированных опухолей составляет 1-20%, а  низкодифференцированных,  таких как мелкоклеточный или крупноклеточный нейроэндокринный рак – 50-90%.  При этом существенно отличаются по клиническому течению  высокодифференцированные НЭО,  которые даже при наличии метастазов прогрессируют очень медленно – от нескольких лет до десятилетий,  и напротив, низкодифференцированные новообразования высокой степени злокачественности, со стремительной  диссеминацией, устойчивые к лечению. Следует отметить, что индекс Кi-67 может меняться в пределах одной опухоли.

Важное прогностическое значение придается определению маркеров клеточной пролиферации – агрирофиль ных  белков областей ядрышковых организаторов. Этими маркерами являются  нуклеофозмин и нуклеонин.  Показано, что при высоком уровне их экспрессии   происходит неконтролируемый клеточный рост и злокачественная трансформация.

При нейроэндокринных поражениях  легких оперированы 166 (86%) пациентов. Выполнялись преимущественно органосохраняющие операции   – атипичные резекции (12), лоб- и билобэктомии (132),  пневмонэктомии (15); в 7 случаях операции были ограничены эксплоративной  торакотомией. Радикальные операции составили 90% случаев и обязательно дополнялись систематической  медиастинальной лимфодиссекцией.

При типичном карциноиде поражение лимфоузлов соответственно индексу N1 и N2 диагностировано  в 3,8 и 0,0% случаев. При атипичном карциноиде указанное поражение лимфоузлов выявлено в 26,1 и 39,2% наблюдений; отсутствие метастатического поражения лимфоузлов (N0) отмечено в 34,8% случаев. Наличие регионарных лимфогенных метастазов в сочетании с паранеопластическим синдромом усиливало неблагоприятный прогноз. Течение заболевания и результаты хирургического лечения, прежде всего, определялись вариантом  опухоли. В целом,  5-летняя выживаемость в группе типичного карциноида составила  порядка 90-100%, атипичного – 43,7%.

 

Нейроэндокринные опухоли вилочковой железы   –  достаточно редкая локализация новообразований.

В дифференциальной диагностике НЭО тимуса и истиных тимом обязательно применяется  окраска на NSE,  а также электронная микроскопия,  позволяющая выявить ультраструктурные особенности опухоли (специфическую нейросекреторную зернистость). Электронная микроскопия более информативна и имеет большее прогностическое значение, чем стандартная световая микроскопия.

Нейроэндокринные опухоли тимуса обычно выявляются при профилактическом обследовании. Продолжительность заболевания от установления диагноза до начала лечения может достигать 4-9 лет. Клиническая симптоматика неспецифична (боль в груди, отдышка, лихорадка, др.), но может сопровождаться  проявлениями медиастинального компрессионного синдрома и  эндокринопатией: наблюдается синдром Иценко-Кушинга (в 25-30% случаев), эктопическая продукция АДГ, гипертрофическая остеоартропатия и синдром Итона-Ламберта. Описаны эндокринные нарушения в виде карциноидного синдрома. Первыми проявлениями опухолей могут стать метастазы в шейных лимфоузлах, костях, коже.

Обобщение опыта клиники Mayo  позволило выделить три варианта клинического течения нейроэндокринных опухолей тимуса: 1) с повышением уровня АКТГ и развитием синдрома Иценко-Кушинга; 2) с проявлениями синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (MEN-I), в  сочетании с гиперпаратиреоидизмом и опухолью поджелудочной железы; 3) бессимптомное течение. Первая группа характеризовалась наихудшим прогнозом, хотя в клиническом течении заболевания в остальных группах также отмечена выраженная местная распространенность и наличие лимфогенных метастазов в 73%  наблюдений.  Агрессивность клинического течения НЭО тимуса  подтверждалась выраженной  макро-  и микроинвазией  в ткани средостения, а также отдаленными  метастазами в 30% случаев.

 


 

Важно подчеркнуть, что при НЭО тимуса отсутствуют симптомы аутоиммунных заболеваний, таких, например,  как генерализованная миастения. Нейроэндокринные опухоли тимуса характеризуются местными рецидивами (30-40%),   частыми метастазами  (в печень и легкие) несмотря на применения послеоперационной лучевой или химиотерапии. Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании НЭО тимуса с новообразованиями других эндокринных желез (гипофиза, паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников).

Методом выбора в лечении нейроэндокринных опухолей тимуса является хирургический. Как и при других локализациях опухоли, прогностическую значимость представляют характеристики опухоли и ее распространенность на момент операции, а также радикальность хирургического вмешательства. Лучевая и химиотерапия самостоятельного значения не имеют и применяются  либо с адъювантной целью, либо для симптоматического воздействия на неудалимую или рецидивную опухоль в случаях противопоказаний к хирургическому лечению.

 

 

 

Из 17 больных, наблюдавшихся в РОНЦ, оперированы 10; хирургическое лечение дополнялось лучевой терапией. В 7 случаях проводилась только лучевая и химиотерапия.  Тимэктомии производились с обязательной систематической  медиастинальной лимфодиссекцией.

Продолжительность жизни больных после радикальных операций  составила от 1 года до 16 лет; после консервативного лечения – от 1 года до 8 лет.

E-mail

У вас недостаточно прав для комментирования. Авторизуйтесь на сайте, пожалуйста.